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Vous avez été invité à fournir une vérification de vos antécédents judiciaires dans le cadre d’un processus d’embauche, d’une démarche de bénévolat, d’une demande de permis ou pour toute autre raison personnelle ou professionnelle?

Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-contre en vous assurant de fournir tous les renseignements requis. Après réception de votre demande, nous validerons les informations transmises et vous ferons parvenir les instructions nécessaires pour procéder au paiement. Dès la confirmation de celui-ci, nous entreprendrons les démarches requises afin de produire votre rapport.

Si quelqu'un vous a invité à compléter ce formulaire, veuillez-nous indiquer le nom de l'entreprise, le nom et les coordonnées du contact.

Formulaire de consentement général et vérification de casier judiciaire

A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Votre nom
Date de naissance
Sexe

Adresse
Lieux de résidence des 5 dernières années
Habitez-vous à cet endroit depuis 5 années ou plus?

Historique professionnel

Employeur actuel

Veuillez ne pas communiquer avec mon employeur actuel

Employeurs précédents

Dossier académique

Veuillez inscrire les formations suivies de la plus récente à la plus ancienne.

B. RAISON DE LA VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE

Veuillez nous indiquer dans quel contexte vous effectuez cette vérification (ex. Emploi, bénévolat)
CIPC
Portail d’Information Policière (PIP)
Autre

Déclaration des antécédents judiciaires

Avez-vous des antécédents judiciaires qui pourraient être jugés incompatibles avec l’emploi sur lequel vous postulez ?

Téléversement de fichier

Nous vous invitons à téléverser deux pièces d'identités valides (dont au moins une doit comporter une photo) et tous autres documents en support à votre demande (CV, diplôme, attestation d'équivalence académique, etc.

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 4 fichiers.
ATTENTION : La taille maximale de chaque fichier est de 2 Mo en format PDF, PNG, BMP, JPEG ou JPG

C. CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ

CONSENTEMENTENT À LA COLLECTE ET À L'UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Je consens à ce que Groupe CCG Inc collecte, utilise et communique mes renseignements personnels dans le seul but de valider les informations fournies dans le cadre de l’évaluation de ma candidature et confirmer ma conformité aux exigences de l’employeur. Ces renseignements peuvent être obtenus auprès d’employeurs actuels ou passés, institutions financières, prêteurs, agences gouvernementales, organismes publics, établissements d’enseignement, agents de renseignements personnels, et expressément pour la divulgation des antécédents judiciaires identifiés dans le Répertoire nationale des casiers judiciaires de la GRC. Je comprends que j’ai un droit d’accès, de rectification et de retrait de mon consentement en tout temps, en contactant Groupe CCG Inc et que mes renseignements seront protégés et conservés conformément aux lois applicables.

Je comprends que j’ai un droit d’accès, de rectification et de retrait de mon consentement en tout temps, en contactant Groupe CCG Inc et que mes renseignements seront protégés et conservés conformément aux lois applicables au Québec et au Canada.

Ce document dûment signé doit être considéré comme une demande actuelle et explicite faite par moi en conformité aux lois en vigueur, y compris mais sans s’y limiter la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé et la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

Par conséquent, veuillez transmettre les renseignements que vous détenez à mon sujet au Groupe CCG Inc, organisme mandatée par l’entreprise mentionnée au premier paragraphe de la présente.

AUTORISATION ET RENONCIATION en vue de la transmission d’une attestation de casier judiciaire ou de toute information de la police.

Je déclare que toutes les informations que j’ai transmises sont exactes et complètes au meilleur de ma connaissance. et je m’engage à informer la compagnie rapidement de tous changements me concernant dans les meilleurs délais et je comprends que toute omission, fausse déclaration et/ou un défaut d’informer l’employeur de tous changements pourrait constituer un motif de renvoi sans préavis.

Je consens à ce que les résultats des vérifications de casier judiciaire soient communiqués au Groupe CCG Inc situé à Montréal (Québec) Canada et par la présente, je libère et exonère à jamais le Service de police, ses partenaires, la Gendarmerie Royale du Canada, le Groupe CCG inc et leurs membres et employés respectifs chargés de traiter la demande de toutes actions, réclamations et poursuites de toute nature que ce soit en raison de la consultation, utilisation et transmission de renseignements à mon sujet par le service de police et de la GRC au Groupe CCG et de l’organisme qui demande la vérification de Cobourg Police Service à Groupe CCG Inc situé à Montréal (Québec) Canada

Effacer la signature
ATTENTION : La signature sur le présent consentement doit correspondre à la signature figurant sur vos pièces d'identité
Ville de signature

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